Заявление о возврате госпошлины

В связи _____________ (указать основания уплат госпошлины) мною уплачена госпошлина в сумме ________ руб. ___ коп.
Уплаченная госпошлина подлежит возврату по следующим основаниям ______________ (указать причины возврата госпошлины)
В соответствии со ст. 93 ГПК РФ,
обязать налоговую инспекцию ________________ возвратить мне госпошлину в сумме ___________ руб. ___ коп.