Заявление об отсрочке или рассрочке уплаты судебных расходов

В связи с возникшим спором мною оформлено для подачи в суд исковое заявление о _____________ (указать ответчика и предмет века). Цена иска составляет ___________________ (указать сумму прописью).
Государственную пошлину мне надлежит уплатить в размере __________ руб. ______ коп.
Мое имущественное положение не позволяет уплатить полностью и сразу госпошлину ____________ (привести доказательства, подтверждающие тяжелое имущественное положение, в частности, находится на иждивении у других лиц, малый размер пенсии или зарплаты, большой состав семьи и т. п.)
В соответствии со ст. 89, 90 ГПК РФ,
отсрочить (рассрочить) уплату судебных расходов ______________________(указать, на какое время, период и на какую сумму)
Приложения:

1. Справка о заработной плате (пенсии).
   
2. Справка жилищных органов о семейном положении.
   
3. Иные имеющиеся доказательства тяжелого материального положения.